マネージドケアは、マネージドヘルスケアとも呼ばれ、健康保険の一種であり、コストを最小限に抑えることを目的としたヘルスケアサービスを提供するシステムです。マネージドケアは、米国のヘルスケアに固有のものです。
マネージドケアの歴史
米国における管理医療の起源は、19世紀後半に遡ることができます。そのとき、米国のいくつかの都市の少数の医師が、前科医療を提供し始めました。参加団体の各メンバーは、医師に少額の年会費を支払い、それにより医師が提供するヘルスケアサービスに無制限にアクセスできるようになりました。 20世紀初頭、鉄道、鉱業、製材会社は独自の医療サービスを組織したり、医療グループと契約して労働者のケアを提供していました。 1930年代の大恐慌の間、雇用主と従業員組合の間の前払い契約は比較的一般的でした。 1970年代から連邦政府と多くの大規模な民間企業は、労働者にプリペイド形式のヘルスケアグループへの参加を奨励し始めました。しかし、この励ましにもかかわらず、前払いグループの慣行はゆっくりと成長しました。 1980年代半ばに、雇用主はますますマネージドケアに目を向け、労働者に医療給付を提供するための急増するコストを抑えるようになりました。 1990年代には、マネージドケアの登録が急増しました。今日、私的に保険をかけたアメリカ人の大多数、および政府が後援するメディケアおよびメディケイドプログラムのそれらのかなりの部分は、何らかの形のマネージドケアによってカバーされています。マネージドケアの登録が急増しました。今日、私的に保険をかけたアメリカ人の大多数、および政府が後援するメディケアおよびメディケイドプログラムのそれらのかなりの部分は、何らかの形のマネージドケアによってカバーされています。マネージドケアの登録が急増しました。今日、私的に保険をかけたアメリカ人の大多数、および政府が後援するメディケアおよびメディケイドプログラムのそれらのかなりの部分は、何らかの形のマネージドケアによってカバーされています。
マネージドケアの定義
米国では、マネージドケアプログラムに多数の人が登録していますが、マネージドケアを正確に定義することは困難です。用語の定義は、マネージドケアの概念が進化するにつれて、時間の経過とともに大幅に変化しました。21世紀初頭のマネージドケアは、システムの代表者が無効または不必要と見なしたサービスを削減または排除しようとする組織化されたヘルスケアシステムとして広く定義されていました。これにより、高品質のヘルスケアを維持しながら、コストを抑える方法が提供されました。
マネージドケア組織
ほとんどのマネージドケアは、2つの基本的なタイプのヘルスケア組織（ヘルスメンテナンス組織（HMO）または優先プロバイダー組織（PPO））のいずれかで実行されます。マネージドケア組織は、費用を管理するために、ヘルスケアの提供を資金調達および編成するさまざまな方法を使用しています。具体的には、マネージドケアは主に成功のための3つの戦略に依存します：選択的な契約、革新的な経済的インセンティブ、および利用レビュー。
選択的契約を作成するために、マネージドケア組織は医療請求データを使用して、異なる病院や医師が同じ治療に対して請求する価格を比較して、最も安価なプロバイダーを特定します。多くのプロバイダーがいる競争の激しいヘルスケア市場では、数十万人の登録者を抱える大規模なマネージドケア組織は、個々の病院や医師と選択的に契約し、メンバーにヘルスケアを提供することで大幅な割引を受けることができます。プロバイダーは、これらの組織に大幅な割引を提供して、多数の患者の損失を回避する用意があります。プロバイダーは、これらの割引を提供することで、より大きな市場シェアを維持または構築することもできます。 1990年代後半から、多くの都市市場での競争が激減し、ヘルスケアの価格と質に影響を与え、病院の合併と買収、および医療提供システムの統合の結果として。
マネージドケア組織は、患者や医師に革新的な経済的インセンティブを提供し、費用のかからない形態のヘルスケアを選択するよう奨励しています。たとえば、組織は、病院の緊急治療室を使用して特定の状態のケアを受ける前に、患者に事前承認を取得するよう要求する場合があります。彼らはまた、日常的なケアのために費用のかかる教育病院などの高額な医療機関を使用することを患者に思いとどまらせるかもしれない。コストはまた、医師の給与を制御することによって規制されます。これは、最初は固定され、後でパフォーマンスに基づいて毎年上下に調整され、コストを含む医師に報酬を与え、そうしない医師を罰します。
利用率調査を実施するために、多くのマネージドケア組織は、プロバイダーの価格と登録者が受け取ったヘルスケアの質を監視する高度な内部コンピューター情報システムを確立しています。多くは、入院前スクリーニング（治療または手技の必要性を判断し、それが病院または他の環境に適切かどうかを判断するため）、外科的セカンドオピニオン、継続的な高評価費用のかかるケース（HIV / AIDS患者や複雑ながん治療を受けている患者など）。
利点と欠点
マネージドケアは、サービスの使いすぎに対する個人のインセンティブを減少または排除する傾向があります。それは一般に患者の自己負担費用および他の医療への財政的障壁を減らす。マネージドケアは、患者サービスのより良い調整を達成する可能性もあります。ほとんどのマネージドケア組織はプライマリケア医師を使用して患者の全体的な治療を指示および構造化するため、理論的には、提供されるサービスは他のシステムよりも論理的でカスタマイズされた迅速なものである必要があります。マネージドケアは、内部のコンピュータ情報システムを使用することで、ケアの質を監視し、個々の患者と医師の両方のパフォーマンスをより効率的に評価する可能性もあります。最後に、一部のマネージドケア組織は、患者の自宅と介護を受けている施設の間で患者に輸送サービスを提供しています。これらのサービスは、主要な障害を持つ患者、特に公共交通機関のない地域に住んでいる患者にとって不可欠です。
ただし、マネージドケアも多くの手ごわい問題を引き起こします。たとえば、マネージドケア組織は、一般的に健康な人口のみを引き付けるようにマーケティングプログラムを設計および指示する場合があります。彼らは、費用のかかる医療サービスのユーザーである可能性が高い個人の登録をあからさまにそしてひそかに阻止するかもしれません。障害や慢性疾患のある患者は専門家やその他の高額な医療サービスを頻繁に利用する可能性があるため、マネージドケア組織はそれらを望ましくない患者と見なす場合があります。さらに、マネージドケア組織は、通常、プライマリケア医師を「ゲートキーパー」として使用して、ケアへのアクセスを制御します。これらの医師は、多様な身体的および精神的障害を持つ人々の固有のニーズに対処するために必要な経験または専門知識を持たない場合があります。
プライマリーケアとコスト抑制に重点を置いているため、マネージドケア組織は、障害、慢性疾患、または精神的トラウマを持つ人々に、自分の状態を診断および治療する資格のある必要な専門家への適切なアクセスを提供しない場合があります。たとえば、マネージドケア組織は、他のメンタルヘルスの専門家よりも包括的な治療を提供する傾向がある精神科医への紹介を停止する場合があります。さらに、マネージドケア組織の紹介手順と苦情および苦情処理のプロセスの複雑さ、およびマネージドケアのこれらの側面を説明する資料は、認知障害または学習障害を持つ個人に大きな障壁を作り出す可能性があります。マネージドケア組織は主に健康な人々のニーズを扱うため、彼らは、一部の個人に対して機能する「医療の必要性」の定義を使用する場合があります。たとえば、治療、投薬、または医療機器の認可の条件として、「大幅な改善」または「機能の回復」を要求する基準を適用する場合があります。これは、これらの基準を満たすことができない特定のタイプの身体的または精神的障害を持つ個人を差別する可能性があります。
マネージドケア組織はまた、最終的には患者に害を及ぼす決定をもたらす狭い短期的なビジネスの展望を持っているかもしれません。これらの組織の多くは営利目的で運営されているため、所有者や株主に適切な株主資本利益率を生み出す必要があるため、管理者は短期的なコストを抑えるという大きなプレッシャーにさらされている可能性があります。そのために、言語療法、理学療法、作業療法などの継続的な補助サービスへの患者のアクセスを拒否したり、高価な医療機器を必要とする個人から差し控えたりする場合があります。これらの患者は、これらの近視眼的な決定のために長期的に苦しむ可能性があります。
